¿Tienes 18 años o más?
* must provide value
Si
No
¿Vives en en Rochester, NY?
* must provide value
Si
No
Por favor responda a la respuesta que aplica a usted.
¿Alguien le ha pedido alguna vez que participe en una investigación de salud?
Sí
No
¿Alguna vez, ha participado en una investigación de salud?
Sí
No
Si respondió que sí, ¿cómo fue su experiencia?
Buena
Neutral
Mala
¿En cuantos investigaciónes han participado?
¿Cómo se enteró del estudio / los estudios en los que participó?
Si seleccionó otro como respuesta, ¿cómo encontró el estudio/la investigación en el que participó?
Si seleccionó otro como respuesta, especifique en qué tipo de investigación participó.
A healthcare provider (doctor, nurse, etc.) I trust asks me to participate
Un miembro de mi familia, un amigo, o yo mismo tenemos la enfermedad en la investigación de la salud
Alguien me ofrece una compensación financiera
El sitio de investigación de salud está cerca de mi trabajo o mi casa
Yo o alguien que conozco trabaja en la asistencia médica
Normalmente, ¿cómo descubres los eventos en su comunidad?
Si seleccionó otro como respuesta, por favor explique.
¿Tienes acceso a internet en casa?
Sí
No
¿Como te conectas normalmente a internet en casa?
Línea telefónica de dial up (debe conectarse marcando el teléfono)
DSL (a través de una compañía telefónica)
Banda ancha (a través de una empresa de cable)
Conexión inalámbrica (terrestre o satelital)
Fibra óptica (por ejemplo, Spectrum, FiOS o U-Verse)
Yo no sé
Otro
Línea telefónica de dial up (debe conectarse marcando el teléfono)
DSL (a través de una compañía telefónica)
Banda ancha (a través de una empresa de cable)
Conexión inalámbrica (terrestre o satelital)
Fibra óptica (por ejemplo, Spectrum, FiOS o U-Verse)
Yo no sé
Otro
Por favor, describe el tipo de Internet que tienes si no esta en la lista.
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Prefiero no responder
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Prefiero no responder
¿Qué es su sexo biológico?
Hombre
Mujer
Prefiero no responder
Hombre
Mujer
Prefiero no responder
Hombre (Nací hombre y todavía me identifico como hombre)
Mujer (Nací mujer y todavía me identifico como mujer)
Mujer transgénero (Nací hombre y ahora me identifico como mujer)
Hombre transgénero (Nací mujer y ahora me identifico como hombre)
No identifico como un hombre ni mujer
Prefiero no responder
Hombre (Nací hombre y todavía me identifico como hombre)
Mujer (Nací mujer y todavía me identifico como mujer)
Mujer transgénero (Nací hombre y ahora me identifico como mujer)
Hombre transgénero (Nací mujer y ahora me identifico como hombre)
No identifico como un hombre ni mujer
Prefiero no responder
¿Eres de origen hispano o latino?
Sí
No
Prefiero no responder
Sí
No
Prefiero no responder
¿Con cual raza o etnicidad te identificas? Seleccione todas las que correspondan.
Si seleccionó otro como respuesta, por favor explique.
¿Cuál es el nivel de educación más alto que has completado?
No he completado ninguna escuela
Alguno secundario
El secundario/GED
Vocacional o escuela taller (electricista, plomero, cosmética, etc)
Alguno universidad
Título de una universidad de dos años
Título de una universidad de cuatro años
Alguno escuela de posgrado
Maestría (Maestría de trabajo social, Maestría de Administración de Empresas, etc)
Doctoral (doctor, abogado, etc)
Prefiero no responder
No he completado ninguna escuela
Alguno secundario
El secundario/GED
Vocacional o escuela taller (electricista, plomero, cosmética, etc)
Alguno universidad
Título de una universidad de dos años
Título de una universidad de cuatro años
Alguno escuela de posgrado
Maestría (Maestría de trabajo social, Maestría de Administración de Empresas, etc)
Doctoral (doctor, abogado, etc)
Prefiero no responder
¿Cuál fue su ingreso total en 2020?
$0-4,999
$5,000-$10,000
$10,001-$30,000
$30,001-$50,000
$50,001-$70,000
$70,001-$90,000
$90,001-$100,000
Mas de $100,000
Prefiero no responder
$0-4,999
$5,000-$10,000
$10,001-$30,000
$30,001-$50,000
$50,001-$70,000
$70,001-$90,000
$90,001-$100,000
Mas de $100,000
Prefiero no responder
¿Qué es su código postal?
¿Cuándo fue su último chequeo médico?
El año pasado
Hace 2 años
Hace 2-5 años
Hace más de 5 años
Prefiero no responder
El año pasado
Hace 2 años
Hace 2-5 años
Hace más de 5 años
Prefiero no responder
Normalmente, ¿Dónde recibe atención médica?
Sala de emergencia (ejemplo: Sala de emergencia Strong, Sala de emergencia general de Rochester, etc.)
La oficina de mi doctor
Clínica de salud local (ejemplo: Anthony Jordan Center, Trillium Health, Westfall, etc.)
El despacho de médico
Otro
Prefiero no responder
Sala de emergencia (ejemplo: Sala de emergencia Strong, Sala de emergencia general de Rochester, etc.)
La oficina de mi doctor
Clínica de salud local (ejemplo: Anthony Jordan Center, Trillium Health, Westfall, etc.)
El despacho de médico
Otro
Prefiero no responder
Si seleccionó otro como respuesta, por favor explique.
¿Tiene un médico al que suele consultar si necesita un chequeo, si quiere consejo sobre un problema de salud o si se enferma o se lesiona?
Si
No
Cuanto tiempo ¿Cuánto tiempo has estado yendo a esta doctora?
Menos de 6 meses
Al menos 6 meses pero menos de 1 ańo
Al menos 1 año per menos de 3 años
Al menos 3 años pero menos de 5 años
5 años o más
Menos de 6 meses
Al menos 6 meses pero menos de 1 ańo
Al menos 1 año per menos de 3 años
Al menos 3 años pero menos de 5 años
5 años o más
Sí
No
Prefiero no responder
Sí
No
Prefiero no responder
Por favor, elija el tipo de seguro de salud que tiene en este momento:
Medicaid
Medicare
Seguro a través del empleador actual o anterior
Seguro comprado directamente a una compañía de seguros
TRICARE, Asuntos de Veteranos u otra atención médica militar
Servicios de salud para indígenas
No asegurado
No sé
Prefiero no responder
Otro
Medicaid
Medicare
Seguro a través del empleador actual o anterior
Seguro comprado directamente a una compañía de seguros
TRICARE, Asuntos de Veteranos u otra atención médica militar
Servicios de salud para indígenas
No asegurado
No sé
Prefiero no responder
Otro
Si seleccionó otro, explique el tipo de seguro médico que tiene:
¿Cuál es su estado de salud?
Excelente
Bien
Normal/Mediocre
Mala
Excelente
Bien
Normal/Mediocre
Mala
¿Cómo encontraste esta encuesta?
Si seleccionó otro, explique:
¿Está interesado en participar en una entrevista telefónica de seguimiento?
* must provide value
Si
No
Tiempo de contacto preferido
* must provide value
Now M-D-Y H:M Fecha y tiempo
Tiempo de contacto alternativo
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